Customer Order Form

Nome (Pessoa Física ou Jurídica):
Nome Para Contato:
Email:	Tel:	Fax:
Endereço:		Apartamento/Número da Sala:
Cidade:		Estado:
País:		CEP:
Fiananceiro: Cartão de Crédito Pre-Pago/Transf. via Cabo
Nome no Cartão:
Tipo de Cartão: Visa Mastercard American Express Nota: A validade de todos os cartões de crédito e suas assinaturas serão verificados antes de sua ativação. É necessário de 48 a 72 horas para processar um novo número. Anexe à este formulário uma fotocópia do seu cartão de crédito frente e verso.
Coloque o número do seu cartão de crédito abaixo:	Data De Validade:
Eu autorizo a GLOBALTEL USA, a usar o meu cartão de crédito para o pagamento de todos os encargos referentes a minha conta. Estou de acordo com esta forma de pagamento enquanto estiver utilizando os serviços fornecidos pela GLOBALTEL através de seus agentes, representantes e funcionários. Concordo em notificar a GLOBALTEL caso meu cartão de crédito seja cancelado ou se torne inválido por qualquer razão. Anexe uma fotocópia do seu cartão frente e verso à este formulario.

Nome Do Usuário	Número Do Telefone À Ser Conectado	Número de Acesso Fornecido Pela Globaltel	Senha
		+ (561)
		+ (561)
		+ (561)
		+ (561)
		+ (561)
		+ (561)

Liste todos os números de telefone, fax e celular à serem conectados. Coloque [código do país] (código da cidade) e o número do telefone. A senha é necessária somente para acessar os números 800 dos Estados Unidos, e para usar a função hoteleira quando estiver viajando.

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303 Park Avenue South, Suite 1028, New York, New York 10010 USA
Tel: [1] (212) 813-2012 * Fax: [1] (212) 813-2085